NOTICE OF PRIVACY PRACTICES Effective March 1, 2011

To our patients: This notice describes how health information about you, as a patient of this practice, may be used and disclosed, and how you can get access to your health information. This is required by the Privacy Regulations created as a result of the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA).

Our commitment to your privacy: Our center is dedicated to maintaining the privacy of your health information. DAZZ is required by law to maintain the confidentiality of your health information. DAZZ realizes that these laws are complicated, but we must provide you with the following important information:

Use and disclosure of your health information in certain special circumstances:

The following circumstances may require us to use or disclose your health information:

Treatment: to provide, coordinate or manage your health care and related services. DAZZ may consult with other health care providers regarding your treatment and coordinate and manage your health care with others. DAZZ may use or disclosure protected health information about your treatment activities of another health care provider.

Payment: DAZZ may use or disclose protected health information so that DAZZ can bill and collect payment for the treatment and services provided to you. Before providing treatment or services, DAZZ may share details with your health plan concerning the services you are scheduled to receive for payment approval.

Health Care Operations: DAZZ may use or disclosure protected health information to allow us to improve the quality of care DAZZ provides and to reduce health care costs, which may include training programs for our staff.

Cooperating with outside legal entities.

To public health authorities and health oversight agencies that are authorized by law to collect information.

Lawsuits and similar proceedings in response to a court or administrative order.

If required to do so by a law enforcement official.

When necessary to reduce or prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of another individual or the public. DAZZ will only make disclosures to a person or organization able to help prevent the threat.

If you are a member of U.S. or foreign military forces (including veterans) and if required by the appropriate authorities.

To federal officials for intelligence and national security activities authorized by law.

To correctional institutions or law enforcement officials if you are an inmate or under the custody of a law enforcement official.

For Workers Compensation and similar programs.

Your rights regarding your health information:

Communications. You can request that DAZZ communicate with you about your health and related issues in a particular manner or at a certain location. For instance, you may ask that DAZZ contact you at home, rather than work. DAZZ will accommodate reasonable requests.

You can request a restriction in our use or disclosure of your health information for treatment, payment, or health care operations. Additionally, you have the right to request that DAZZ restrict our disclosure of your health information to only certain individuals involved in your care or the payment for your care, such as family members and friends. DAZZ is not required to agree to your request; however, if we do agree, we are bound by our agreement except when otherwise required by law, in emergencies, or when the information is necessary to treat you.

You have the right to inspect and obtain a copy of the health information that may be used to make decisions about you, including patient medical records and billing records, but not including psychotherapy notes. You must submit your request in writing to our Privacy Official.

You may ask us to amend your health information if you believe it is incorrect or incomplete, and as long as the information is kept by or for our practice. To request an amendment, your request must be made in writing and submitted to our Privacy Official. You must provide us with a reason that supports your request for the amendment.

Right to a copy of this notice. You are entitled to receive a copy of this Notice of Privacy Practices. You may ask us to give you a copy of this Notice at any time. To obtain a copy of this notice, contact our Privacy Official.

Right to file a complaint. If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with our practice or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. To file a complaint with our practice, contact our Privacy Official. All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized for filing a complaint.

Right to provide an authorization for other uses and disclosures. Our practice will obtain your written authorization for uses and disclosures that are not identified by this notice or permitted by applicable law.

In accordance with the standards of implementation specifications of 45 C.F.R. § 164.524, Provider may grant an individual access to inspect and obtain a copy of protected health information about the individual in a designated record set.

DAZZ’s policy:

1. The designated record set that is subject to access by an individual is as follows:

a. Medical Records

b. Billing Records

2. The titles of the persons or offices responsible for receiving and processing requests for access by individuals are as follows:

Notice of Privacy Practices- Spanish Aviso de Prácticas de Privacidad

Para nuestros pacientes: Este aviso describe cómo la información médica sobre usted, como paciente de esta práctica, puede ser usada y divulgada y cómo usted puede tener acceso a su información de salud. Esto es requerido por los reglamentos de privacidad creados como resultado de la Portabilidad del Seguro de Salud y la Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA).

Nuestro compromiso con su privacidad

Nuestro centro está dedicado a mantener la privacidad de su información de salud. DAZZ es requerido por ley a mantener la confidencialidad de su información de salud. DAZZ da cuenta de que estas leyes son complicadas, pero debe proporcionarle la siguiente información importante:

Uso y divulgación de su información de salud en ciertas circunstancias especiales:

Las siguientes circunstancias nos pueden requerir para usar o divulgar su información de salud:

Tratamiento: proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y servicios relacionados. DAZZ podrá consultar con otros proveedores de atención médica con respecto a su tratamiento y coordinar y administrar su atención médica con otros.

DAZZ puede utilizar o divulgar la información médica protegida acerca de sus actividades de tratamiento de otro proveedor de atención médica.

Pago: DAZZ puede utilizar o divulgar información de salud protegida para que DAZZ puede facturar y cobrar pagos por el tratamiento y los servicios que usted recibió. Antes de proporcionar tratamiento o servicios, DAZZ puede compartir los detalles con su plan de salud en relación con los servicios que está previsto que reciba la aprobación del pago.

Cuidado de la Salud de Operaciones: DAZZ puede utilizar o divulgar información de salud protegida a nos permitirá mejorar la calidad de la atención DAZZ ofrece y para reducir los costos de atención de salud, que pueden incluir programas de capacitación para nuestro personal.

Cooperar con las entidades jurídicas externas

A las autoridades de salud pública y los organismos de supervisión de la salud que están autorizadas por ley para juntar información.

Juicios y procedimientos similares en respuesta a una orden judicial o administrativa.

Si así lo requiere por un oficial de la ley.

Cuando sea necesario para reducir o prevenir una amenaza grave para su salud y seguridad o la salud y seguridad de otro individuo o del público. DAZZ sólo hará que la divulgación a la persona u organización que pueda ayudar a prevenir la amenaza.

Si usted es un miembro de fuerzas militares estadounidenses o extranjeros (incluyendo veteranos) y si es requerido por las autoridades correspondientes.

A los funcionarios federales para actividades de inteligencia y seguridad nacional autorizadas por la ley.

Para instituciones correccionales o funcionarios encargados de hacer cumplir la ley si usted es un preso o bajo la custodia de un oficial de la ley.

Para compensación al trabajador y otros programas similares.

Sus derechos respecto a su información de salud:

Comunicaciones. Usted puede solicitar que DAZZ comunicarse con usted acerca de su salud y asuntos relacionados de una manera particular o en un lugar determinado. Por ejemplo, usted puede pedir que el contacto DAZZ usted en su casa, en lugar de trabajar. DAZZ solicitudes razonables.

Aviso de Prácticas de Privacidad

Usted puede solicitar una restricción en nuestro uso o divulgación de su información de salud para tratamiento, pago, o de atención médica. Además, usted tiene el derecho de solicitar que DAZZ restringir la divulgación de su información de salud a solamente ciertos individuos involucrados en su cuidado o el pago de su cuidado, como miembros de la familia y amigos. DAZZ no está obligado a aceptar su solicitud; Sin embargo, si estamos de acuerdo, estamos obligados por nuestro acuerdo excepto cuando sea requerido por la ley, en emergencias, o cuando la información sea necesaria para darle tratamiento.

Usted tiene el derecho de inspeccionar y obtener una copia de la información médica que pueda ser utilizada para tomar decisiones acerca de usted, incluyendo los registros de pacientes médicos y registros de facturación, pero no incluye notas de psicoterapia. Usted debe presentar su solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad.

Usted nos puede pedir que corrijamos su información de salud si usted cree que es incorrecta o incompleta, y siempre y cuando la información sea mantenida por o para nuestra práctica. Para solicitar una enmienda, su petición debe hacerse por escrito y presentado a nuestro Oficial de Privacidad. Usted debe proporcionarnos una razón que apoye su solicitud para la Enmienda de.

Derecho a recibir una copia de este aviso. Usted tiene derecho a recibir una copia de este Aviso de prácticas de privacidad. Usted nos puede pedir que le demos una copia de este aviso en cualquier momento.

Derecho a presentar una queja. Si usted cree que sus derechos han sido violados, puede presentar una queja con nuestra práctica o con la Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja con nuestra práctica, póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad. Todas las quejas deben ser presentadas por escrito. Usted no será penalizado por presentar una queja.

Derecho a proporcionar una autorización para otros usos y revelaciones. Nuestra práctica obtendrá su autorización escrita para usos y divulgaciones que no están identificadas en este aviso o permitidos por la ley aplicable.

En acuerdo con las normas de especificaciones de implementación de 45 CFR § 164.524, el Proveedor podrá conceder un acceso individual a inspeccionar y obtener una copia de la información médica protegida acerca de la persona en un registro designado.

La política de DAZZ:

1. El sistema de registro señalado que está sujeta a acceso de un individuo es el siguiente:

a. Registros Médicos

b. Los registros de facturación

2. Los cargos de las personas u oficinas responsables de recibir y tramitar las solicitudes de acceso de las personas son los siguientes: